STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
STANDAR
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengertian
Asuhan Keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada praktik
keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien/ pasien di berbagai
tatanan pelayanan kesehatan. Dilaksanakan berdasarkan kaidah-kaidah Keperawatan
sebagai suatu profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan, bersifat
humanistic,dan berdasarkan pada kebutuhan objektif klien untuk mengatasi
masalah yang dihadapi klien.
Menurut Ali (1997) Proses Keperawatan adalah metode Asuhan Keperawatan yang
ilmiah, sistematis, dinamis dan terus-menerus serta berkesinambungan dalam
rangka pemecahan masalah kesehatan pasien/klien, dimulai dari Pengkajian
(Pengumpulan Data, Analisis Data dan Penentuan Masalah) Diagnosis Keperawatan,
Pelaksanaan dan Penilaian Tindakan Keperawatan (evaluasi).
Asuhan keperawatan diberikan dalam upaya memenuhi kebutuhan klien. Menurut Abraham
Maslow ada lima kebutuhan dasar manusia yaitu:
- Kebutuhan fisiologis meliputi oksigen, cairan, nutrisi
- Kebutuhan rasa aman dan perlindungan
- Kebutuhan rasa cinta dan saling memiliki
- Kebutuhan akan harga diri
- Kebutuhan aktualisasi diri
Berdasarkan pengertian diatas maka dapat disimpulkan bahwa Asuhan Keperawatan
merupakan seluruh rangkaian proses keperawatan yang diberikan kepada pasien
yang berkesinambungan dengan kiat-kiat keperawatan yang di mulai dari
pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara
derajat kesehatan yang optimal.
B. Tujuan Asuhan Keperawatan
Adapun tujuan dalam pemberian asuhan keperawatan antara lain:
Adapun tujuan dalam pemberian asuhan keperawatan antara lain:
- Membantu individu untuk mandiri
- Mengajak individu atau masyarakat berpartisipasi dalam bidang kesehatan
- Membantu individu mengembangkan potensi untuk memelihara kesehatan secara optimal agar tidak tergantung pada orang lain dalam memelihara kesehatannya
- Membantu individu memperoleh derajat kesehatan yang optimal
C. Fungsi Proses Keperawatan
Proses Keperawatan berfungsi sebagai berikut:
Proses Keperawatan berfungsi sebagai berikut:
- Memberikan pedoman dan bimbingan yang sistematis dan ilmiah bagi tenaga keperawatan dalam memecahkan masalah klien melalui asuhan keperawatan .
- Memberi ciri profesionalisasi asuhan keperawatan melalui pendekatan pemecahan masalah dan pendekatan komunikasi yang efektif dan efisien.
- Memberi kebebasan pada klien untuk mendapat pelayanan yang optimal sesuai dengan kebutuhanya dalam kemandirianya di bidang kesehatan.
D. Tahap-Tahap Proses Keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan sistematis untuk
dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan keperawatan yang di hadapi
pasien baik fisik, mental, sosial maupun spiritual dapat ditentukan.tahap ini
mencakup tiga kegiatan,yaitu Pengumpulan Data, Analisis Data dan Penentuan
Masalah kesehatan serta keperawatan.
a. Pengumpulan data
Tujuan
:
Diperoleh data dan informasi mengenai masalah kesehatan yang ada pada pasien sehingga dapat ditentukan tindakan yang harus diambil untuk mengatasi masalah tersebut yang menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual serta faktor lingkungan yang mempengaruhinya. Data tersebut harus akurat dan mudah dianalisis.
Diperoleh data dan informasi mengenai masalah kesehatan yang ada pada pasien sehingga dapat ditentukan tindakan yang harus diambil untuk mengatasi masalah tersebut yang menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual serta faktor lingkungan yang mempengaruhinya. Data tersebut harus akurat dan mudah dianalisis.
Jenis
data antara lain:
- Data Objektif, yaitu data yang diperoleh melalui suatu pengukuran, pemeriksaan, dan pengamatan, misalnya suhu tubuh, tekanan darah, serta warna kulit.
- Data subjekif, yaitu data yang diperoleh dari keluhan yang dirasakan pasien, atau dari keluarga pasien/saksi lain misalnya; kepala pusing, nyeri dan mual.
Adapun focus dalam pengumpulan data
meliputi :
- Status kesehatan sebelumnya dan sekarang
- Pola koping sebelumnya dan sekarang
- Fungsi status sebelumnya dan sekarang
- Respon terhadap terapi medis dan tindakan keperawatan
- Resiko untuk masalah potensial
- Hal-hal yang menjadi dorongan atau kekuatan klien
b. Analisa data
Analisa data adalah kemampuan dalam mengembangkan kemampuan berpikir rasional
sesuai dengan latar belakang ilmu pengetahuan.
c. Perumusan masalah
Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah kesehatan.
Masalah kesehatan tersebut ada yang dapat diintervensi dengan Asuhan
Keperawatan (Masalah Keperawatan) tetapi ada juga yang tidak dan lebih
memerlukan tindakan medis. Selanjutnya disusun Diagnosis Keperawatan sesuai
dengan prioritas.
Prioritas
masalah ditentukan berdasarkan kriteria penting dan segera.
- Penting mencakup kegawatan dan apabila tidak diatasi akan menimbulkan komplikasi, sedangkan Segera mencakup waktu misalnya pada pasien stroke yang tidak sadar maka tindakan harus segera dilakukan untuk mencegah komplikasi yang lebih parah atau kematian.
- Prioritas masalah juga dapat ditentukan berdasarkan hierarki kebutuhan menurut Maslow, yaitu : Keadaan yang mengancam kehidupan, keadaan yang mengancam kesehatan, persepsi tentang kesehatan dan keperawatan.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia
(status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok
dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan
intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi,
mencegah dan merubah (Carpenito,2000).
Perumusan diagnosa keperawatan :
- Actual : Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan data klinik yang ditemukan.
- Resiko : Menjelaskan masalah kesehatan nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi.
- Kemungkinan : Menjelaskan bahwa perlu adanya data tambahan untuk memastikan masalah keperawatan kemungkinan.
- Wellness : Keputusan klinik tentang keadaan individu, keluarga atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ketingkat sejahtera yang lebih tinggi.
- Syndrom : diagnose yang terdiri dar kelompok diagnosa keperawatan actual dan resiko tinggi yang diperkirakan muncul/timbul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.
3. Rencana keperawatan
Semua tindakan yang dilakukan oleh perawat untuk membantu klien beralih dari
status kesehatan saat ini kestatus kesehatan yang di uraikan dalam hasil yang
di harapkan (Gordon,1994).
Merupakan pedoman tertulis untuk perawatan klien. Rencana perawatan terorganisasi sehingga setiap perawat dapat dengan cepat mengidentifikasi tindakan perawatan yang diberikan. Rencana asuhan keperawatan yang di rumuskan dengan tepat memfasilitasi konyinuitas asuhan perawatan dari satu perawat ke perawat lainnya. Sebagai hasil, semua perawat mempunyai kesempatan untuk memberikan asuhan yang berkualitas tinggi dan konsisten. Rencana asuhan keperawatan tertulis mengatur pertukaran informasi oleh perawat dalam laporan pertukaran dinas. Rencana perawatan tertulis juga mencakup kebutuhan klien jangka panjang(potter,1997)
Merupakan pedoman tertulis untuk perawatan klien. Rencana perawatan terorganisasi sehingga setiap perawat dapat dengan cepat mengidentifikasi tindakan perawatan yang diberikan. Rencana asuhan keperawatan yang di rumuskan dengan tepat memfasilitasi konyinuitas asuhan perawatan dari satu perawat ke perawat lainnya. Sebagai hasil, semua perawat mempunyai kesempatan untuk memberikan asuhan yang berkualitas tinggi dan konsisten. Rencana asuhan keperawatan tertulis mengatur pertukaran informasi oleh perawat dalam laporan pertukaran dinas. Rencana perawatan tertulis juga mencakup kebutuhan klien jangka panjang(potter,1997)
4. Implementasi keperawatan
Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan klien.
Adapun tahap-tahap dalam tindakan keperawatan adalah sebagai berikut :
Tahap 1 : persiapan
Tahap
awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat untuk mengevaluasi yang
diindentifikasi pada tahap perencanaan.
Tahap
2 : intervensi
Focus
tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan dan pelaksanaan tindakan
dari perencanaan untuk memenuhi kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan
tindakan keperawatan meliputi tindakan : independen,dependen,dan
interdependen.
Tahap 3 : dokumentasi
Tahap 3 : dokumentasi
Pelaksanaan
tindakan keperawatan harus diikuti oleh pencatatan yang lengkap dan akurat
terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan.
5. Evaluasi
Perencanaan evaluasi memuat criteria keberhasilan proses dan keberhasilan tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat dilihat dengan jalan membandingkan antara proses dengan pedoman/rencana proses tersebut. Sedangkan keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan membandingkan antara tingkat kemandirian pasien dalam kehidupan sehari-hari dan tingkat kemajuan kesehatan pasien dengan tujuan yang telah di rumuskan sebelumnya.
Sasaran
evaluasi adalah sebagai berikut:
Proses
asuhan keperawatan, berdasarkan criteria/ rencana yang telah disusun.
Hasil tindakan keperawatan ,berdasarkan criteria keberhasilan yang telah di rumuskan dalam rencana evaluasi.
Hasil tindakan keperawatan ,berdasarkan criteria keberhasilan yang telah di rumuskan dalam rencana evaluasi.
Hasil
Evaluasi Terdapat 3 kemungkinan hasil evaluasi yaitu :
Tujuan
tercapai,apabila pasien telah menunjukan perbaikan/ kemajuan sesuai dengan
kriteria yang telah ditetapkan. Tujuan tercapai sebagian,apabila tujuan itu
tidak tercapai secara maksimal, sehingga perlu di cari penyebab dan cara
mengatasinya.
Tujuan tidak tercapai, apabila pasien tidak menunjukan perubahan/kemajuan sama sekali bahkan timbul masalah baru.dalam hal ini perawat perlu untuk mengkaji secara lebih mendalam apakah terdapat data, analisis, diagnosa, tindakan, dan faktor-faktor lain yang tidak sesuai yang menjadi penyebab tidak tercapainya tujuan.
Setelah seorang perawat melakukan seluruh proses keperawatan dari pengkajian sampai dengan evaluasi kepada pasien ,seluruh tindakannya harus didokumentasikan dengan benar dalam dokumentasi keperawatan.
Tujuan tidak tercapai, apabila pasien tidak menunjukan perubahan/kemajuan sama sekali bahkan timbul masalah baru.dalam hal ini perawat perlu untuk mengkaji secara lebih mendalam apakah terdapat data, analisis, diagnosa, tindakan, dan faktor-faktor lain yang tidak sesuai yang menjadi penyebab tidak tercapainya tujuan.
Setelah seorang perawat melakukan seluruh proses keperawatan dari pengkajian sampai dengan evaluasi kepada pasien ,seluruh tindakannya harus didokumentasikan dengan benar dalam dokumentasi keperawatan.
Dokumentasi
keperawatan
Dokumentasi
adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai
catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang (potter 2005).
Potter (2005) juga menjelaskan tentang tujuan dalam pendokumentasian yaitu :
1. Komunikasi
Potter (2005) juga menjelaskan tentang tujuan dalam pendokumentasian yaitu :
1. Komunikasi
Sebagai
cara bagi tim kesehatan untuk mengkomunikasikan (menjelaskan) perawatan klien termasuk
perawatan individual,edukasi klien dan penggunaan rujukan untuk rencana pemulangan.
2.
Tagihan
financial
Dokumentasi dapat menjelaskan sejauh mana lembaga perawatan mendapatkan ganti
rugi (reimburse) atas pelayanan yang diberikan bagi klien.
3. Edukasi
Dengan
catatan ini peserta didik belajar tentang pola yang harus ditemui dalm berbagai
masalah kesehatan dan menjadi mampu untuk mengantisipasi tipe perawatan yang
dibutuhkan klien.
4.
Pengkajian
Catatan
memberikan data yang digunakan perawat untuk mengidentifikasi dan mendukung
diagnose keperawatan dan merencanakan intervensi yang sesuai.
5.
Riset
Perawat
dapat menggunakan catatan klien selama studi riset untuk mengumpulkan informasi
tentang faktor-faktor tertentu
6.
Audit dan pemantauan
Tinjauan
teratur tentang informasi pada catatan klien memberi dasar untuk evaluasi
tentang kualitas dan ketepatan perawatan yang diberikan dalam suatu institusi.
7.
Dokumentasi legal
Pendokumentasian
yang akurat adalah salah satu pertahanan diri terbaik terhadap tuntutan yang
berkaitan dengan asuhan keperawatan.
DOKUMENTASI
PENTING UNTUK MENINGKATKAN EFISIENSI DAN PERAWATAN KLIEN SECARA INDIVIDUAL.
Ada
enam penting penting dalam dokumentasi keperawatan yaitu :
1.
Dasar Faktual
Informasi
tentang klien dan perawatannya harus berdasarkan fakta yaitu apa yang perawat
lihat,dengar dan rasakan.
2.
Keakuratan
Catatan
klien harus akurat sehingga dokumentasi yang tepat dapat dipertahankan klien.
3.
Kelengkapan
Informasi
yang dimasukan dalam catatan harus lengkap,mengandung informasi singkat tentang
perawtan klien.
4.
Keterkinian
Memasukan
data secara tepat waktu penting dalam perawatan bersama klien
5.
Organisasi
Perawat
mengkomunikasikan informasi dalam format atau urutan yang logis. Contoh catatan
secara teratur menggambarkan nyeri klien,pengkajian dan intervensi perawat dan
dokter.
6.
Kerahasiaan
Informasi
yang diberikan oleh seseorang ke orang lain dengan kepercayaan dan keyakinan
bahwa informasi tersebut tidak akan dibocorkan.
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien. Hal ini akan bermanfaat bagi peningkatan mutu pelayanan dan bahan pertimbangan dalam kenaikan jenjang karir/ kenaikan pangkat. Selain itu dokumentasi keperawatan juga dapat menggambarkan tentang kinerja seorang Perawat.
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien. Hal ini akan bermanfaat bagi peningkatan mutu pelayanan dan bahan pertimbangan dalam kenaikan jenjang karir/ kenaikan pangkat. Selain itu dokumentasi keperawatan juga dapat menggambarkan tentang kinerja seorang Perawat.
0 comments:
Post a Comment